تشمع الكبد :تعريف التشمع .انواعه .. أسبابه . أعراضه والتغييرات النفسيه والجنسيه
بقلم : د. نعيم أبو نبعه
استشاري أمراض الجهاز الهضمي والكبد
يعتبر تشمع الكبد من الْامراض الشائعة في الوطن العربي نتيجة للنسبة العالية من الْاصابة بالتهابات الكبد الفيروسية نوع“B“ونوع “C” اما في الدول الغربية فان اهم اسبابه عادة ما يكون تناول المشروبات الروحية{الكحول}.وهذا المرض ليس جديدا حيث انه معروفا منذ القدم وكان اول من وصفه هو ارسطو طاليس في الاسكندرية عام 300 قبل الميلاد, حيث وصف تشمع الكبد بانه كبد قاس مثل الحجر وذكر باْنه عادة ما يكون مصطحبا” بوجود حبن {استسقاء}.
اْما في الطب الحديث فكان اْول من استعمل كلمة تشمع الكبد {Cirrhosis} هو لينيك laennec
عام 1819م واصفا الكبد المتشمع بعد تشريح الجثث بصفاته الضمورية مع استسقاء ودوران جانبي وريدي.
ولكن {Hanot}بعد حوالي الخمسين عاما من لينيك {عام 1876} وصف تشمع الكبد بصورة اْخرى حيث اْكد اْن الكبد يكون متضخما” مع وجود يرقان ولكن بدون استسقاء في البطن.
ثم جاء جيلبرت{Gilbert} بعد ذلك بسنوات وأوضح مشتركا” مع هانوت نفسه وجود نوعين من التشمع احدهما ضموري بدون استسقاء والثاني تشمع كبدي ضخامي مع استسقاء.
ومن المعروف أن الكلمة باللغة اللأنجليزية{Cirrhosis} هي اصلا” من الكلمةاللآتنية Kirros والتي تعني{أصفرار} نسبة الى لون العقد الترميمية أو العقيدات المتجددة{Nodular Regeneration} التي تكون موجودة في حالة التشمع.
تعريف التشمع:
التشمع هو مرض مزمن ومنتشر وخطير وغير قابل للتراجع, يتميز بتحطيم عام في مكونات الكبد الخلوية وزيادة واضحة وكبيرة في الأنسجة الليفية مع نمو في بعض أجزائه وتكوين العقد الترميمة {العقيدات المتجددة}
Nodular Regenerationبالأضافة الى أختلال في تكوينه الهندسي.
والعقد الترميمية “المتجددة” تنتج عن تكاثر في الخلايا الكبدية منتجة نسيجا” كبديا بأشكال ومقاييس مختلفة وقد تكون وظيفة هذه الأنسجة المتجددة غير طبيعي {وتكون هذه العقد محاطة أنسجة ليفية}.
تشمع الكبد : بعد اخد عينات ( خزعة كبدية ) تشاهد العقد الترميمية محاطة بمجموعة انسجة ليفية كما يظهر في الصورة
تصنيف تشمع الكبد:
هناك محاولات كثيرة لتصنيف تشمع الكبد ولكن فلنأخذ التصنيف الأسها والمعتمد على أساس التشريحي والوصفي:
أ-تشمع صغير العقيدات :حيث يبلغ قطر العقد الترميمة أو العقيدات المتجددة {1ملم} أو أقل وعادة مايكون سببه الكحول..
ب- تشمع كبير العقيدات: حيث يمكن أن يصل حجمها الى عدة سنتمترات ونسبة حدوث السرطان تكون أكثر من النوع السابق:
ج-تشمع مختلط …
ومن الجدير بالذكر أن هذه الانواع المذكورة أعلاه تعبر عن نفس المرض وليست أمراضا” مستقلة وقد تدل على مراحل لتطورالأحداث في التشمع نفسه:
ومن الهام تذكره أن التشخيص الأكيد لتشمع الكبد يتم عن طريق خزعة الكبد والتي يجب أن يتوفر فيها ثلاثة علامات:
– النخر{Necrosis}.
– التليف{Fibrosis}
– وجود العقد المتجددة {Nodular Regeneration}
هذا ويعتبر ضياع الأنتظام الخلوي في الكبد نتيجة العقيدات المتجددة أهم العلامات الثلاثة المذكورة حيث أن عامل تأذي الخلية الكبدية و {النخر} هو عامل غير ثابت وفي بعض التشمعات تبدو الخلايا طبيعية ووظائف الكبد كذلك:
أسباب تشمع الكبد :
-1{التهابات الكبد الفيروسية}:
وهي أهم الأسباب المؤدية الى التشمع في البلدان الشرق أوسطية حيث أن حوالي {10%} من مواطنين العالم العربي والأسلامي حاملون للفيروس “B“ وأن نسبة أخرى منهم يحملون الفيروس“C”. هذا ويقدر أن حوالي العشرة بالمائة {10%} من التهابات الكبد الفيروسية نوع “B“ ستتحول الى التهاب كبدي مزمن, وأن البعض من هؤلاء سينتهي بهم المطاف الى تشمع الكبد والبعض القليل الآخر قد تنتهي حالتهم بسرطان الكبد
في بلادنا العربية يعتبر التهاب الكبد الفيروسي نوع B ونوع C من اهم اسباب تشمع الكبد
أما في حالات التهاب الكبد نوع “C“ فيعتقد أن حوالي خمسون بالمائة {50%}من المرضى سوف يتحول مرضهم الى التهاب كبدي مزمن والذي قد يتحول عند بعضهم بعد فترة من الزمن الى تشمع في الكبد ونسبة قليلة منهم قد ينتهي بهم المشوار بسرطان في الكبد.
وهذا الفيروس الذي يعتبر ميكروب صغير جدا” ربما يسبب التهابا” حادا ويعطي كل الأعراض المعروفة لذلك المرض, وفي هذه الحالة يتم تشخيصه مبكرا ولكن توجد حالات أخرى نسبتها عالية تكون التهابات طفيفة قد لاينتبه لها الطبيب أو المريض الأنها تسبب التهابا” مزمنا وتنتهي بتليف الكبد ثم تشمعه
-2{التهاب الكبد الكحولي} :
ويعتبر تناول الكحول من الأسباب الهامة لتشمع الكبد خاصة في الدول الأوروبية والولايات المتحدة الأميركية … هذا ويقدر باْن أكثر من {10%} ممن يتعاطون هذه المشروبات لفترة طويلة سوف ينتهي بهم الأمر الى تشمع كبدهم.
وعادة ما يحدث التهاب الكبد الكحولي بعد أكثر من خمسة سنوات من الأفراط في تناول الكحول الا أنه قد يظهر عند بعض الاشخاص خلال سنة واحدة فقط من افراطهم في تناول هذه المشروبات الكحولية.
ولكن بشكل عام كلما طالت فترة تناول الكحول كلما زادت كمية استهلاكه وبالتالي زيادة احتمال حدوث الالتهاب وتشمع الكبد.
هذا ومن الجدير بالذكر بأن التهابات الكبد وتشمعه عند المدمنين على المشروبات الكحولية تحدث اما بالتاثير السام المباشر للمادة الكحولية على الخلايا الكبدية, أو كنتيجة لأهمال {المتعاطون من الخمر} تناول الطعام المتكامل ويكون تركيزهم على المشروبات الروحية للحصول على الطاقة الحرارية اللازمة لهم ….وقد يكونون غير قادرين من الناحية المادية على الحصول على الطعام المتوازن والجيد لأنهم ينفقون كثيرا” جدا على تناول الخمر, وهذا مايؤدي الى سؤء التغذية التي عادة ما يتعرض لها جزء كبير منهم, وسوء التغذية هذا يكون عاملا مساعدا آخر لتشمع الكبد.
ولقد لوحظ في بعض الدراسات التي نشرت عام 1966 أن هناك زيادة في تكاثر الجراثيم{Bacterial Overgrowth} في امعاء مرضى تشمع الكبد الكحولي وخاصة عند المرضى الذين يعانون من الحبن {الاستسقاء} وفشل كبدي متقدم . هذا هو مالوحظ في حوالي 33% منهم ويعتقد أنه قد يكون السبب في الألتهاب الذي يحدث للحبن {الأستسقاء {Peritonitis } الخطير , حيث أن هذه الجراثيم قد تصل ألى الدم عن طريق الدوران الجانبي بدون المرور عن الكبد .
هذا ويعتقد ان حوالي{ 65%} من حالات تشمع الكبد في الولايات المتحدة الأميركية هي ناتجة عن تناول المشروبات الكحولية…. ويعتقد أن تشمع الكبد هناك السبب التاسع للوفاة.
3- التهاب الكبد الدهني غير الكحولي : ( NASH )
هو احد اسباب تشمع الكبد . ويحدث التهاب الكبد الدهني غير الكحولي نتيجه تراكم تدريجي للدهون داخل الكبد ….وهو مرض مزمن و أحيانا ينتهي بتشمع الكبد .وبالرغم من انه اكثر حدوثا عند الاشخاص متوسطي العمر أي بعد الخامسه والاربعون الا اننا قد نشاهده احيانا عند الاطفال ذو السمنه المفرطه .
ترسبات دهنيه كثيفه في الكبد كما نشاهدها عندما ندرس ( الخزعه )العينه تحت الميكرسكوب
أسباب المرض :
فبالاضافه الى السمنه هناك اسباب قد تؤدي الى هذا المرض من بينها :
مرض السكري الثاني او اذا كان هناك ارتفاع في الكوليسترول في الدم أو ارتفاع الدهون الثلاثيه …….وهناك اسباب مشجعه لحدوث المرض من بينها :سوء التغذيه …الغذاء الوريدي لمده طويله …تخفيض سريع للوزن …. المفاغمات ( Anastomosis ) ( في الامعاء الدقيقه ) بين الصائم واللفائفي .وهناك امراض الايض ( الميتابوليزم ) مثل مرض السكري الثاني أو فرط تدسم الدم خلال الحمل أو تدسم الدم بشكل عام .
…كما ان هناك أمراض اخرى مساعده أو مشجعه لحدوث المرض مثل التهاب القولون التقرحي او مرض نقص المناعه المكتسب أو مواد سامه للكبد .
التشخيص :
1- يتم بدراسه الخزعه الكبديه ( عينات من الكبد ) والتي تؤكد وجود ترسب دهني مع درجات متفاوته من الالتهاب النشط .
2-النتائج المخبريه : في اكثر من( 80=% ) من الحالات يكون هناك ارتفاع في قياسات انزيمات الكبد.
3-الفحص الشعاعي : الاشعه التلفزيونيه ( الالتراساوند ) تظهر الكبد الدهني في أكثر 80 % من الحالات …….. كما ان الاشعه الطبقيه او الرنين المغناطيسي قد تظهر معلومات واضحه للمرض .
4{مرض البلهارسيا}:
يعيش دود البلهارسيا البالغ داخل دم الأنسان…. وفي غياب العلاج يمكن لهذه الدودة {الصغيرة الحجم جدا”} أن تعيش لمدة قد تصل ألى أكثر من خمسة عشر سنة. وتضع الأنثى بيضها داخل جسم الأنسان ويخرج الآف البيض مع البول والبراز, وأذا وصل هذا البيض ألى الماء فأنه يفقص وتخرج منه ديدان صغيرة جدا” تبحث عن القواقع لتعيش فيها وبعد مدة تخرج منها الأطوار المعدية للأنسان , وأذا لامس الأنسان هذا الماء الملوث بالأطوار المعدية للبهارسيا فانها قد تخترق الجلد وتدخل الى الدم وهناك تتحول الى الديدان البالغة.
البلهارسيا هي سبب مهم من اسباب تليف وتشمع الكبد في كل من مصر واليمن
وتعتبر البلهارسيا سببا” هاما من أسباب تليف و تشمع الكبد في بعض الدول العربية مثل”مصر-اليمن- وبعض المناطق في السعودية وسورية و العراق .
اما في الأردنفلقد بدأ اكتشاف بعض الحالات من البلهارسيا في السبعينات واستمر بن الحين والآخر اكتشاف حالات متفرقة وذلك نتيجة عدة ظروف وعوامل من بينها زيادة عدد العمالة الأجنبية الوافدة من مناطق يكثرفها المرض المذكور,بالأضافة الى صعوبة القضاء التام على القواقع الناقلة للمرض المتواجدة في عدة مواقع مائية هامة ولأن البعض وخاصة الأطفال ما زالو يتمتعون {ولسوءالحظ} في اللعب أو السباحة في البرك والمستنقعات ,هذا وتناقلت بعض الصحف اخيرا {النصف الاول من عام 1997م } حدوث بعضالاصابات بالبهارسيا عند بعض المواطنين الاردنيين في منطقة غور الصافي.
ومن المعروف ان البلهارسيا تنتقل عن طريق الماء الملوث وتدخل الى الجلد ومنه الى الاوعية اللمفاوية فالدموية حتى تصل الى الوريد البابي وتنمو وتتكاثر في الاوردة وتتخلص من بيضها عن طريق البراز والبول الا ان قسما من بيوضها يذهب الى الكبد ويسبب تضخم في الكبد ثم في الطحال. وقد تنتهي الاصابة بتشمع الكبد بكامل مضاعفاته ومن بينها دوالي المريْ.
ولقد لاحظت خلال فترة عملي في دول الخليج في السنوات الماضية في كثير من حالات المرضى المصريين واليمنيين ان انتكاسات ومضاعفات هذا المرض مثل نزيف دوالي المريء, اليرقان , استسقاء البطن … الخ في تشمع الكبد المشخص سابقا بأنه نتيجة بلهارسيا كان المريض حاملا في نفس الوفت لفيروس التهاب الكبد نوع”B ” او نوع “C“ مما قد يعطينا الانطباع بان الانتكاسة الخطيرة كانت نتيجة العدوى بالفيروس “B ” او”C“ لمريض يشكو من البلهارسيا سابقا.
-5 {الانسداد الصفراوي المزمن}
الذي قد يؤدي الى مايسمى بالتشمعات الصفراوية حيث ان استمرار الاحتقان والانسداد في هذه القنوات داخل الكبد سوف يؤدي الى تحطيم في الخلايا وزيادة في الالياف والنسيج الضام التي سوف تحيط بالقنيات {القنوات} الصفراوية وتبدا بتشكيل تجمعات وشبكات ليفية .واذا استمر هذا الانسداد الصفرواي ورافقه التهابات في الاوعية المرارية او تخرشات فان الشبكات الليفية سوف تقوم بتكوين عقد ترممية {متجددة} تمتد الى المسافات البابية ويحدث اختلال كبير في التكوين الهندسي للكبد.
وفي هذه المرحلة الاخيرة من تطور التشمع الصفراوي يكون قد ظهر الوجه الكامل التشريحي و السريري للتشمع الكبدي المعروف.
اما اسباب التشمع الصفراوي فيمكن ان يكون :
أ- انسداد صفراوي مزمن داخل الكبد : نتيجة ركود اوانتان لم يتراج بالمعالجة الطبية
ب- انسداد صفراوي مزمن خارج الكبد : ويكون نتيجة تضيق,انسداد او ورم وقد يتعقدهذا الانسداد بحالات انتانية . ومن المعروف ان الانسداد خارج الكبد قد يكون مترددا وغير كامل وقد يظهر بنوبات متكررة.
–6{الكبد القلبي المزمن}:
ينتج عن فشل القلب عادة تورم واحتقان في الكبد حيث يكون متضخما مليئا بالدم وقد يكون مؤلما”. وهذا قد يؤدي الى تحطيم في خلاياه وتكاثر وزيادة في الأنسجة الليفية وقد ينتهي الى تليف الكبد مع عقيدات تجددية واضطراب المسافات البابية.
-7 {سؤء التغذية} :
وهو من الاسباب الهامة في المجتمعات الفقيرة وعادة ما يكون مصطحبا بعوامل أخرى مثل الالتهابات الفيروسية أو البيكتيرية وغيرها…. هذا ومن المعروف أن نقص المواد الاولية الزلالية وخاصة الأحماض ألامينية يسبب ترسب المواد الدهنية وتليف الاوعية الدموية بالكبد مما قد ينتهي بها الأمر الى التشمع. ويعتبر مرض {كوار شيركور} النموذج لاصابة الكبد التشمعية من منشأ سوء التغذية.
8- {التناول المستمر لبعض الأدوية والعقاقير} :
ان الادوية تعتبر من الاسباب المعروفة لالتهاب الكبد الحادة او المزمنة….والبعض منها قد يؤدي الى تليف وتشمع الكبد اذا استمر بها المريض بتناولها.
هذا و أن تأثير الادوية على الكبد قد يكون اكثر ضررا” اذا تصادف مع عوامل اخرى ضارة به مثل تناول الكحول او العدوى بفيروسات الكبد المعروفة.
ومن المعروف ان تاثير الادوية على الكبد اما ان يكون باصابة الخلية الكبدية مباشرة وأما بالتأثير على الدوران الصفراوي فيركد ويتوقف….وفي بعض الادوية قد تحصل الاصابة بالاثنين معا”..
-9 {الامراض الوراثية}:
هناك امراضا وراثية نادرة ولكنها قد تكون سببا” في تشمع الكبد من بينها: مرض نيمان بك, مرض جوشر {Gaucher} مرض ويلسون, ومرض التشمع الصباغي {الصباغ الدموي}.
مرض ويلسون: وهو ورض وراثي عائلي نادر الحدوث ينتج عن ترسبات ذرات النحاس في الكبد والدماغ كنتيجة لزيادة امتصاص النحاس داخل الامعاء وتناقص اطراحه من الكبد ويبنى تشخيصه على زيادة النحاس في البول او نقص في كمية السيرولوبلازمين{وهو البروتين الحامل للنحاس في المصل }وكذلك باكتشاف ارتفاع تركيز النحاس في الكبد . هذا وفي بعض الحالات وعند فحص العينة بواسطة الضوء فاننا نجد دوائر قيصر وفليشر{وهي ترسبات حبيبية مصطبغة في غشاء القرنية}.
مرض داء الصباغ الدموي{ التشمع الصباغي Haemochromatosis } وهو مرض مزمن يتميز بترسب أصبغة الحديد في انسجة الجسم المختلفة وهذه الترسبات تؤدي الى تليف الاعضاء وعدم قدرتها على اداء وظائفها الحيوية, وفي اغلب الحالات يتلون جلد المريض بشكل تدريجي ليصبح لونه برونزي, ويرافق ذلك اعراض التهابات المفاصل, قصور القلب وداء السكري.
-9 حالات تشمع مجهولة الأصل:
لحد الآن ونحن على أبواب القرن الواحد والعشرون هناك حالات من تشمع الكبد لا يستطيع العلم الحديث أسبابها ونعرفها نحن الأطباء ب
}Crypto genetic Cirrhosis {
اليرقان.تلون انسجه الجسم بالأصبغه الصفراويه وخاصه في بياض العينين والجلد والأغشيه المخاطيه نشاهده اذا وصل البليروبين في المصل اكثر من 3 م/غ . وان اصابة الخلايا الكبدية يؤدي الى عودة الصفراء من الجهاز الصفراوي الى المسافات اللمفاوية ومنها الى الدم وبعدها يحدث الصفار (اليرقان)
أعراض تشمع الكبد:
ان اعراض تشمع الكبد قد تختلف بشكل كبير جدا” من شخص لآخر , فقد يكون بدوان أية أعراض تذكر حيث ان البعض منهم قد لايشتكي من اي شيْ ولا يعرف أنه مريض…. والنقيض
الآخر ان يحضر الى المستشفى بسبب غيبوبة كبدية{ناتجة عن فشل كبدي كامل}, أو قد يحضر نتيجة نزيف دموي حاد وشديد ناتج عن انفجار دوالي المريْ او دوالي المعدة وقد تكون زيارة المستشفى او الطبيب ناتجة عن استسقاء في البطن….الخ. وقد تكون تلك المضاعفات المذكورة أول أعراض ظاهرة لذلك المرض الخطير.
هذا وبعد اجراء دراسات عديدة وتشريح الجثث لاشخاص توفوا لأسباب طبيعية وجد أن تشمع الكبد قد يكون موجودا” بدون أية أعراض{ناتجة عنه} على الاطلاق. ولكنه يكتشف عند بعض الناس بالصدفة عند الجراحة أو عند وجود بعض العلامات مثل تضخم في الكبد ولكن بدون شكوى للمريض…..مع العلم بأن تضخم الكبد يكون موجودا” في المراحل الأولية من التشمع وعادة ما يختفي ذلك التضخم مع مرور الوقت كنتيجة لتحطيم خلايا كبدية وكنتيجة للتليف الذي يقلل في حجم الكبد.
ومن ناحية اخرى فأن عددا آخر من مرضى تشمع الكبد قد يحضروا الى العيادة بسبب معاناتهم من تعب عام وارهاق مع وجود فقدان في الشهية ونقص الوزن,غثيان, يرقان بسيط بالأضافة الى خسارة في حجم العضل في الرجلين, وقد يشكو المريض من الالم في البطن الذي قد يكون نتيجة ضخامة الكبد وتمدد محفظة غليسون او نتيجة الحبن. وتعتمد تأثيرات التشمع على مدى الضرر الذي اصاب الكبد….ولكن بصورة عامة فأن الاعراض الهامة والخطير تكون ناتجة عن سببين رئيسيين هما:
السبب الأول : ارتفاع الضغط في الوريد البابي{Portal Hypertention }
ويكون ناتجا عن ضغط العقيدات المتجددة على المسافات البابية في الكبد وهذا قد يؤدي الى الاعراض التالية:
-1 نزيف دموي هضمي علوي: وفي هذه الحالة يتقأ المريض دما” أحمرا” أو قد يظهر النزيف بشكل براز أسود اللون مشابه لون ولزوجة الزفت. ويكون السبب أما أنفجار دوالي المريء أو دوالي المعدة وأما ناتجا” عن قرحة هضمية أو التهابات حادة نازفة في المعدة أو الأثني عشر….لذلك فأن نتظير الجهاز الهضمي العلوي سيكون أساسي لمعرفة السبب… وقد يكون التنظير علاجيا” وذلك بتصليب دوالي المريء النازفة خلال عملية التنظير نفسها.
وفي حالة تقيء المريض دما” فعادة ما يكون التقيء مختلطا” بمحتويات المعدة من السوائل الحمضية أو من الطعام.
دوالي المريء : هي عبارة عن أوردة منتفخة في بطانة جدار المريء في الجزء الأسفل منه (نتيجة لارتفاع ضغط الوريد البابي ) وقد يحدث تمزق أو انفجار في هذه الأوردة مما يؤدي الى نزيف دموي حاد وشديد عبر الفم ما قد يؤدي للوفاة إذا لم يتم سرعة علاجه
هذا ولقد شاهدت العديد من المرضى خلال عملي في هذا المجال في الثلاثين سنة الماضية كان النزيف الدموي نتيجة انفجار دوالي المريء العلامة الاولى والأنذار الأول لمرض تشمع الكبد والذي لم يكن معروفا” للمريض من قبل.
وفي بعض الحالات يكون النزيف شديدا” جدا”مما قد يؤدي الى الوفاة عند بعض المرضى عندما يعجز الطب الحديث عن توقيفه بمختلف الطرق المتوفرة.
ويجب التركيز أنه في حالة تشمع الكبد فقد يكون هناك نقص في عوامل تخثر الدم{نقص في كمية البروترومبين } مثلا” بالأضافة الى نقص في صفيحات الدم وتغيير في شكلها وقد يكون مصطحبا” بالتهابات في الشرايين الصغير المساة{Arterioles }. وكل هذا وذاك يزيد من قابلية ومن أمكانية النزيف عند ذلك النوع من المرضى.
–2 تضخم في الطحال: وهذا ما قد يجعل المريض يشكو من ألم وثقل في المنطقة العليا اليسرى من البطن….وقد يشكو المريض من شعور بتورم في تلك المنطقة المذكورة. ويتضخم الطحال في حالة تشمع الكبد نتيجة عدم أستطاعة الدم الخروج منه والدخول الى الكبد المتليف فيتضخم حتى يتسع لكمية أكبر من الدم. وهذا ما قد يسبب تليف أنسجة الطحال نفسها ويصبح هذا العضو أشبه بكيس مليء بالدم كنتيجة حتمية لصعوبة خروج هذا الدم من الطحال والكبد.
-3 الاستسقاء {الحبن}: من الواضح أن الاستسقاء في حالات التشمع وفي حالة أمراض الكبد بشكل عام يكون نتيجة عدة عوامل منها:
أ- نقص الالبومين في الدم{وهي مادة تصنع في الكبد}
ب- تأثير الاستروجينات { Oestrogenes} والعامل النخامي المضاد للأدرار وهذا مما يزيد من أمكانية حبس السوائل.
ت- زيادة أفراز الالديستيرون{Aldostérone} وهذا مما يزيد احتباس السوائل والصوديوم.
الأستسقاء..تجمع السوائل في البطن (في منطقه البريتون ) يحدث نتيجة زيادة الضغط في الوريد البابي لذلك تبدأ السوائل بالتجمع في منطقة البريتون (في الفراغ البريتوني ) بشكل تدريجي وقد يصل هذا السائل الى كمية كبيرة قد تصل من 10 الى 20 لتر او اكثر
ويحدث الاستسقاء نتيجة تشمع الكبد وزيادة الضغط في الوريد البابي لذلك تبدأ السوائل بالتجمع في منطقة البريتون{في الفراغ البريتوني} بشكل تدريجي وقد يصل هذا السائل الى كمية كبيرة قد تصل الى {20 ليتر}أو اكثر….وفي هذه الحالة يظهر المريض متضخم البطن بشكل عظيم مع أنه يكون هزيل الأطراف نتيجة خسارة العضل في الرجلين واليدين.
وعادة مايظهر الدوران الجانبي على سطح البطن المتضخم ونشاهد أوردة ممتدة ومتداخلة بلونها ألازرق على جانبي البطن, كما أنه قد تظهر تلك الأوردة الممتدة والمتداخلة حول السرة وهي علامات زيادة الضغط في الوريد البابي.
–4 دوران الدم الجانبي: في حالة ازدياد ضغط الوريد البابي الذي يحدث كنتيجة حتمية لتشمع الكبد تتم أتصالات بين الوريد البابي وبين أوردة كثيرة في الجسم من أهمها:
أ- اتصال الوريد البابي مع أوردة سقف المعدة وأوردة الجزء السفلي من المريء مما يؤدي الى دوالي المعدة ودوالي المريء
ب-اتصال الوريد البابي مع أوردة جدار البطن{ الذي يكون عادة مصطحبا” بالحبن أو الاستسقاء}البطن فتبرز الأوردة على سطح البطن المتضخم ونشاهد أوردة ممتدة ومتداخلة بلونها الأزرق على جانبي البطن….وقد تظهر هذه الأوردة حول السَرة ….وفي بعض الحالات يمكننا سماع صوت نفخة في منطقة الوريد اليسرى
{Cruveilhier –Baumgartner Syndrome }.
ج- اتصالات الوريد البابي مع الأوعية المساريقية السفلية وكذلك مع الأوردة الباسورية وهذا قد يسبب ظهور بواسير في منطقة الشرج عند بعض المرضى.
د- اتصالات مع أوردة الحجاب الحاجز.
ه- اتصالات الوريد البابيمع أوردة منطقة البريتون{وهو الغشاء الدقيق الملس اللماع الذي يغطي الأحشاء الموجودة في البطن بالأضافة الى تغطيته جوف البطن وفي بعض الحالات المرضية يتجمع في هذه المنطقة السوائل وتدعى هذه الحالة بالحبن أو الاستسقاء}
نتائج الدوران الجانبي:
بالأضافة الى ما ذكر سابقا من دوالي المريء ودوالي المعدة وبروز الأوردةعلى جدار البطن وتكوين البواسير الشرجية…..الخ وكنتيجة لاتصالات الوريد البابي مع الأجهزة الوريدة قد نشاهد التالي:
أ-التسمم الدماغي لأن الأ وردة الجانبية تحمل دما” قادما” من الجهاز الهضمي ملوثا” بمركبات آزوتية Nitrogenous مما يؤدي الى اعراض دماغية كبدية كاْضطربات عصبية ونفسية .
ب-التسمم الدموي ببعض الجراثيم وخاصة Escherichia Coil الذي يحدث نتيجة عدم مرور دم الأوعية الجانبية الى مصفاة ومختبر الدم وهو الكبد.
وتكثر الحمى نتيجة الالتهابات الميكروبية ويكون تنيجة تسرَب الميكروبات المختلفة من الامعاء وغيرها الى الدم وعجز مصفاة الكبد عن التعامل وحجز البكتيريا , في بعض الحالات تكون الحمى مفاجئة ومرتفعة وقد تؤدي الى تسمم شديد مما قد يؤدي الى الوفاة.
وقد تظهر الحمى نتيجة التهاب جرثومي عفوي في منطقة البريتون أو التهاب في القنوات الصفراوية أو نتيجة أنواع أخرى من الألتهابات.
5-هزال عام مع وجود فقر الدم: أن فقر الدم في حالة تشمع الكبد له أسباب متعددة فقد يكون نتيجة نزيف من دوالي المريء أو دوالي سقف المعدة كنتيجة حتمية لارتفاع توتر الوريد البابي بسبب ضغط العقيدات المتجددة {Nodular Regeneration} على المسافات البابية في الكبد وهذا مايبدل في المفاغرات الوريدية الدوارنية في منطقة المريء.
وقد يكون النزيف ناتج عن نقص في عوامل التخثر {البروترومبين} مثلا” أو بسبب نقص وانحلال الفيبرونيوجين .
وكذلك فأن اضطرابات في الأوعية الصغيرة للطبقة تحت المخاطية الموجودة في جدار المعدة قد يسبب نزيف سطحي بها , ويجب ان لا ننسى مصادقة وجود قرحة هضمية { في المعدة أو الأثني عشر } أو وجود التهابات في المعدة والمريء والأثني عشر والتي قد يكون لها دور في حدوث النزيف في مرض تشمع الكبد.
وفي بعض الحالات يكون سبب فقر الدم هو النقص في مركبات الدو الخلوية نتيجة تحطيمها في الطحال.
أما أنواع فقر الدم في مريض تشمع الكبد فأما أن يكون من نوع كبير الكريات الحمر بتأثير الكحول واضطراب في أمتصاص فيتامين B12وحامض الفوليك أو أن يكون صغير الكريات نتيجة نقص الحديد.
ويمكن أن نلخص الموضوع بالقول بأن حوالي 30% من مرضى الكبد يتعرضون لفقر الدم ويكون السبب ناتج عن نقص في التصنيع أو زيادة واضحة في الضياع وفي تخريب كريات الدم الحمراء . وقد يكون هناك أسباب أخرى مثل سوء التغذية وسوء أمتصاص المواد الغذائية بالأضافة الى اضطراب في الوظيفة الطحالية ….الخ.
هذا ومن المعروف فأن ارتفاع الضغط في الوريد البابي يجعل المريض يشكو من انتفاخ وتجمع الغازات فيه, ونقص واضح في الشهية, وقد يعاني من قيء خاصة في فترة الصباح بعد الاستيقاظ من النوم , أو من الشعور بالألم بعد تناول الطعام ويكون الألم في منطقة الكبد ….وبالطبع فتلك الأعراض المذكورة تكون ناتجة عن احتقان في المعدة والأمعاء ونتيجة لسوء الهضم وسوء امتصاص المواد الغذائية.
6 – اضطربات نفسية وعصبية: في حالات التهابات الكبد المزمنة وتشمع الكبد قد تظهر تغيرات واضطرابات في العادات والتقاليد والطباع للشخص المصاب الذي قد يبدو منفعلا” متهيجا” مرتجفا” وفي بعض الحالات تشم رائحة فم كريهة تسمى الرائحة الكبدية…. وقد تتطور هذه الأعراض لتنتهي بغيبوبة كبدية كاملة. أما رائحة الفم الكريهة التي تشبه رائحة الفيران فعادة ما يكون سببها مواد متولدة في الأمعاء ومتسربة الى الدم , وهذه الرائحة هي علامة من علامات فشل الكبد وتعطينا الانطباع ببداية قرب دخول المريض في الغيبوبة الكبدية.
أما سبب حدوث هذه الأعراض العصبية والنفسية فقد يكون ارتفاع في كمية الامونيوم في الدم الشرياني نتيجة دوران الدم الجانبي, فمن الواضح أن احد أعمال الكبد هو تشكيل اليوريا {البوله} { urea } التي تعمل على تخليص سوائل الجسم من الأمونيا { 3 NH } .
ومن المعروف أن الفلورا المعوية تشكل كمية لا بأس بها من مادة الأمونيا التي تمتصها الأمعاء الى الدم ولولا دور الكبد لتراكمت في الدم وسببت السبات الكبد
{Hepatic Coma } ومن ثم الموت .
وفي حالة تشمع الكبد وازدياد الضغط في الوريد البابي ونتيجة تشكيل تفرعات تجانبية ومسارب وريدية, ينتقل الدم من الوريد البابي مباشرة الى الوريد الأجوف متجاوزا” بذلك مختبر ومصفاة الجسم وهو الكبد , فترتفع بذلك الأمونيا في الدم مما يؤدي الى أعراض دماغية كبدية كأضطرابات عصبية ونفسية والتي قد تنتهي بالغيبوبة الكاملة في بعض الحالات.
وهناك ظروف وأسباب مباشرة عدة تدفع مريض الفشل الكبدي للدخول في غيبوبة كبدية من اهمها:
-1 نزيف القناة الهضمية.
-2 الحمى بمختلف أنواعها.
-3 القيء, الأسهال أو الامساك.
-4 أساءة أستعمال مدرات البول بدون مراقبة مخبرية للأملاح في الدم.
-5 الأفراط في أكل البروتينات.
-6 تعاطي المشروبات الكحولية.
هذا وقد تظهر تغييرات للغيبوبة الكبدية ومن أهمها الأنفعال والتهيج وارائحة الكبدية التي ذكرت سابقا” بالأضافة الى أعراض أخرى من بينها :
* الأضطراب في النوم: فيغلب على المريض النوم نهارا” ولكنه يأرق ليلا“.
* بطء الحركة والكلام.
* الأكتئاب والقلق.
* عدم الأكتراث لما يحدث حوله.
* صعوبة التفكير.
* أرتعاش الجسم بشكل عام وأصابع اليدين بشكل خاص.
* التشوش .
* اضطراب السلوك.
السبب الثاني : هبوط الكبد Hepatic Failure
أن هبوط الكبد يعتبر السبب الثاني الهام لظهور الأعراض التي تظهر في التهابات الكبد أو تشمع الكبد ومن أهمها :
أ– الصفار {اليرقان}Jaundice : في حالة تشمع الكبد قد لايظهر اليرقان في البداية وأذا ظهر يكون معتدلا” ولكنه يزداد بشدة في المراحل الأخيرة من المرض.
واليرقان هو تلون أنسجة الجسم بالأصبغة الصفراوية لذا يعطي اللون الأصفر لبياض العينين والجلد والأغشية المخاطية وكذلك لون البول….فقد يصبح لون البول مشابه للون الشاي أو الكولا.
ومن الجدير بالذكر أن اللون الأصفر يظهر بوضوح عند المرضى ذوي البشرة الفاتحة ولكن قد يتحول اٍلى اللون الأخضر اذا زادت انسداد القنوات الصفراوية خارج الكبد.
ومن ألاعراض التي تصاحب اليرقان الحكة الشديدة بالجلد {الهرش} ويكون ناتج عن ترسب مادة البيليروبين تحت الجلد مما يعطي الأحساس بالحكة, وهذا مما يجعلنا نرى آثار أظافر المريض في الأماكن التي يستطيع الوصول أليها من سطح الجلد وقد نرى آثار الدماء على جلده كنتيجة للهرش الشديد.
ا
اليرقان.تلون انسجه الجسم بالأصبغه الصفراويه وخاصه في بياض العينين والجلد والأغشيه المخاطيه نشاهده اذا وصل البليروبين في المصل اكثر من 3 م/غ . وان اصابة الخلايا الكبدية يؤدي الى عودة الصفراء من الجهاز الصفراوي الى المسافات اللمفاوية ومنها الى الدم وبعدها يحدث الصفار (اليرقان)
ومن المعروف أن اليرقان يحدث أذا ما كان البيليروبين في المصل أكثر من {3ملغم%} وأن اصابة الخلايا الكبدية يؤدي الى عودة الصفراء من الجهاز الصفراوي الى المسافات اللمفاوية ومنها الى الدم وبعدها يحدث الصفار {اليرقان}.
ب-تورم القدمين والساقين: عادة ما يكون مصطحبا” مع الأستسقاء الكثير في منطقة البريتون ويقتصر في معظم الأحيان على القدمين والساقين ألانه قد يمتد في بعض الحالات وبشكل تدريجي ليشمل الفخذين والخصيتين وأسفل الظهر:
| التغييرات الجلدية في حالة تشمع الكبد: |
في حالة تشمع الكبد يظهر على جلد المريض تغيرات قد تكون متواجدة كلها وقد يتواجد بعضها فقط…. ومن أهمها:
-1 العنكبوت الوعائي {Spider Neavi} الذي يظهر عادة في النصف العلوي من الجسم وخاصة في الوجه, والرقبة. والأطراف العليا , حيث تتمدد الشعيرات وتنتفخ وتكون شكلا” يشبه العنكبوت ويكون لونها أحمر , وقد تكون قابلة للنزف أذا ماخرشت , وتتألف من توسع شرين مركزي {Arteriole } نابض ويشع منه أوعية أصغر على شكل عنكبوت.
العنكبوت الوعائي ..توسع وانتفاخ في بعض الشعيرات الدمويه حيث يشع منها اوعيه اصغر على شكل عنكبوت
ومن صفات هذا الشرين المتمدد أنه أذا ضغطنا عليه برأس قلم فأنه يتحول الى أبيض خلال لحظات نتيجة لانقطاع وصول الدم له خلال فترة الضغط , وقد يختفي هذا العنكبوت الوعائي أذا تحسنت وظائف الكبد أو اذا أنخفض ضغط الدم بشكل كبير كنتيجة مثلا” لنزيف دموي حاد .
وعادة ما يكون زيادة عددها وزيادة حجمها علامة على تقدم المرض في الكبد..ويجب التذكير بأن هذه العلامة الجلدية تظهر في حالات تشمع الكبد وخاصة الناتجة عن الكحول ولكنها قد تظهر كذلك في حالات التهابات الكبد الفيروسية{بدون تشمع} كما انها قد تظهر في الأشخاص العاديين خاصة الأطفال منهم.
وعند النساء{ الغيرمرضى والعاديات} في فترة الحمل قد تظهر هذه العلامة الجلدية ما بين الشهر الثاني والخامس من الحمل وعادة ما تختفي بعد الولادة.
–2الراحة الكبدية {Palmar Erythema} وهو الأحمرار المرقش في راحة اليدين والقدمين, ويتكون نتيجة زيادة جريان الدم المحيطي {Peripheral Blood flow}
الراحه الكبديه .. احمرار مرقش في راحه اليدين والقدمين … يشاهد اكثر في تشمع الكبد الكحولي
ونتيجة زيادة في هرمون الأستروجين الذي قد يحدث في مرض تشمع الكبد خاصة الذي يكون سببه كحولي. هذا ومن المعروف أن هذا الأحمرار في راحة اليدين والقدمين قد يكون متواجد عند الأشخاص العاديين الغير مرضى وقد يكون عائلي وقد يظهر في فترة الحمل عند النساء, وفي حالات التهابات الروماتيزم المزمن وحالات اللوكيميا المزمنة.
-3 ظهور الصفائح الصفر والأورام الصفر :
{Xanthomas and Xanthelasmas}
الصفائح الصفر Xanthelasmas : تظهر في بعض حالات تشمع الكبد وخاصة التشمعات الصفراوية . تكون متواجدة في اليدين والاجفان والقدمين والاوتار .
تظهر الصفائح أو الأورام الصفر في بعض حالات تشمع الكبد وخاصة التشمعات الصفراوية{Biliary Cirrhosis} وتكون متواجدة في الأجفان واليدين والقدمين والأوتار وسببها هو زيادة كبيرة في نسبة شحوم المصل لمدة طويلة.
ويقدر بعض العلماء في هذا الموضوع أن الكوليسترول في المصل يجب أن تبقى مرتفعة لأكثر من 450ملغم {450mg\dl} لمدة أكثر من ثلاثة أشهر قبل أن تبدأ الأورام الصفراوية في الظهور , وقد تبدأ بالزوال تدريجيا” أذا عاد كوليسترول المصل الى حالته الطبيعية في الحالات التي يتم علاجها جراحيا” مثل حالات الانسداد الصفراوي خارج الكبد.
كما أنه تختفي في المراحل النهائية من القصور الكبدي الخلوي.
–4 تصبغات جلدية: قدتظهر هذه التصبغات الجلدية في حالة التشمع الصباغي {Hemochromatosis} والذي يدعى داء الأصبغة الدموية أو الداء السكري الشبهي وهو مرض مزمن يصيب استقلاب الحديد ويتصف بزيادة مستمرة في تراكم الحديد الوارد من الطعام حيث يترسب على شكل هيموسيدرين في أنسجة الجسم وما ينتج عنه من تليف بعض الأعضاء ومن بينها الكبد والبنكرياس والقلب….آلخ.
وهذه التصبغات الجلدية عادة ماتكون بلون رمادي داكن بسبب ترسب الحديد ولكنها قد تكون بلون أسمر بني بسبب آخر وهو ترسب الميلانين. وتصيب هذه التصبغات الثنيات الجلدية وكذلك الذراعين والوجه.
وفي حالة تشمع الكبد الصفراوي الأولي{Primary Biliary Cirrhosis } ونتيجة ركود الصفراء المزمن ورجوعها الى الدم يحدث احتباس للأملاح الصفراوية تحت الجلد, وهذا مما يؤدي الى الشعور بالحكة الشديدة الذي قد يؤدي الى التهاب الجلد في تلك المنطقة وترسب الميلانين فيتغير لون الجلد ليصبح أكثر سوادا”.
–5 تغييرات في الأظافر: قد يتغير لون الأظافر في حالة تشمع الكبد فتصبح بيضاء اللون وقد تأخذ في نهاياتها شكل مطرقة الطبل. وهذه العلامات السريرية ليست خاصة بالتشمعات الكبدية أنما قد نشاهدها في حالات أخرى.
–6 توسع الأوردة السطحية: في حالات تشمع الكبد فقد تظهر الأوردة السطحية في البطن والصدر متوسعة والتي تعكس وجود الانسداد داخل الكبد الذي يعيق الجريان الدموي البابي مما يسبب اتصال الوريد البابي مع أوردة جدار البطن كما شرحنا سابقا” في موضوع الدوران الجانبي.
| التغييرات الجنسية في تشمع الكبد |
تحدث هذه التغييرات الجنسية نتيجة اختلال في هرمونات الجسم المذكرة والمؤنثة وهذا ما يؤدي الى تغيير قد يكون كبيرا” في الصفات الجنسية للرجل أو الأنثى, حيث أن أضطراب في أستقلاب الاستروجين قد يعلل كبر الثديين عند الرجل المصاب بالتشمع , كما أن نقص في هرموناتAndrogenic قد يؤدي الى تساقط الشعر وضمور الخصية وقد يؤدي الى العقم. كما أن الرجل يفقد الشهوة الجنسية….وقد تكون ضخامة الثديين مؤلمة جدا” عند الرجال.
أما عند النساء المصابات بالتشمع فقد تعاني من ضمور واضح في الثديين وفي الرحم والمبايض وقد يبداْ الشعر بالظهور في الوجه فيصبح للمرأة شارب ولحية . وبالطبع تنقطع الدورة الشهرية وتبدأ بكراهية الجنس وتنتهي بالعقم التام.
| القابلية الشديدة للنزف في الألتهابات أو تشمع الكبد |
القابلية للنزف في حالة التهاب الكبد أو تشمع الكبد تكون عادة” نتيجة اضطراب في عملية تخثر الدم….فمن المعروف أن الكبد هو المسؤول الأول عن انتاج عوامل تخثر عديدة من بينها:
* عامل الفيبرينوجن {مكون الفيبرين}Fibrinogen {العامل الأول}.
* عامل البروثرمبينProthrombin{العامل الثاني}.
* العامل الخامس والسابع والتاسع والعاشر.
كما يقوم الكبد بأنتاج مادة الهيبارين المضادة للتخثر وينتج مادة الترمبين {Antithrombin } ومثيلاته التي تساعد على حفظ ميوعة الدم.
وحيث أن وجود الفيتامين “K“ هو أساسي لتكوين عوامل التخثر الثاني والسابع والتاسع والعاشر وأن وجود أملاح الصفراوية في الأمعاء الدقيقة هو هام جدا” من أجل امتصاص هذا الفيتامين “K“ لذا فأن ركود الصفراء{انسداد كلي أو جزئي في الأوعية الصفراوية} يسبب صعوبة أمتصاص الفيتامين “K“ مما يؤدي الى صعوبة في أنتاج عوامل التخثر المعتمدة على هذا الفيتامين{الثاني والسابع والتاسع والعاشر } وهذا مما يؤدي الى ظهور فرفرية وكدمات
{Ecchymoses } أما عفوية أو نتيجة تحريض وقد يظهر دمه أو ورم دموي
{Haematomas } في أماكن بزل {Puncture } الشرايين أو الأوردة في {أماكن غز الأبرة} أو بعد حدوث أي رضة عارضة أ جرح مهما كان صغيرا”.
وفي حالات الفشل الكبدي فسوف يقل كثيرا” أنتاج عوامل التخثر المذكورة أعلاه والمسؤول عن أنتاجها الكبد وهذا مما يسبب الأعراض الجلدية التي ذكرناه{فرفرية وكدمات أوالدمة أو الورم الدموي}.
كما أن هذه الأنزفة قد تتظاهر بنزيف في اللثة أو رعاف وقد تكون على شكل نزيف من الشرج أو رحمي. وهناك حالات نادرة من تشمع الكبد أو الفشل الكبدي الحاد قد يتوفى فيها المريض نتيجة نزيف في المخ.
وأذا كان النزيف في الجهاز الهضمي العلوي{المريء, المعدة وألأثني عشر} فسوف يظهر على شكل اقياء دموية أو تغوط أسود زفتي.
ومن المعروف طبيا” أن قياس {أختبار} زمن البرترمبين{Prothrombin time } هو أفضل اختبار وطريقة لمعرفة مدى نقص عوامل التخثر. وفي حالات أمراض الكبد وكذلك حالات ركود الصفراء”{Cholestasis } فسوف يتطاول زمن البروترمبين الذي لا يستجيب على المعالجة بالفيتامين “K“….وفي بعض الحالات المتقدمة قد يكون هذا التطاول كبير جدا” مما يؤدي بلا محالة الى النزيف الدموي
الأضطرابات في صفيحات الدم {Platelets Abnormalities }
تحدث في حالات أمراض الكبد اضطرابات في عدد تكوين وعمل صفيحات الدم ..وينقص عدد الصفيحات نتيجة أضطراب في وظائف الطحال ولكنه قد يكون كذلك نتيجة للنقص في التكوين في العظم {Bone Morrow } أو يكون النقص ثانويا” بسبب الأنتان, نقص الفولات ….الخ
| ملاحظة هامة: تشير بعض الدراسات التي نشرت في الولايات المتحدة أن أغلبية حالات تشمع الكبدتكون متواجدة عند المريض منذ مدة طويلة وبدون اكتشافها أو تشخيصها لعدم وجود على الأطلاقأي شكوى لها علاقة مع المرض. وأن تشخيص تشمع الكبد نتيجة ظهور الأعراض والعلامات الخاصة به يتم فقط في أقل من 15% من الحالات , وأن اكتشاف هذا المرض عن طريق الصدفةيتم في حوالي 10% عشرة بالمائة من حالات تشمع الكبد. |