تشمع الكبد : الأعراض متنوعة
بقلم د. نعيم ابو نبعه
إستشاري أمراض الجهاز الهضمي والكبد
تشمع الكبد هو مرض مزمن ومنتشر وغير قابل للتراجع ، يتميز بتحطيم عام في مكونات الكبد الخلوية وزيادة واضحة وكبيرة في الأنسجة الليفية مع نمو في بعض أجزائه وتكوين العقد الترميمية ( العقيدات المتجددة) Nodular Regeneration بالإضافة الى اختلال في تكوينه الهندسي.
والعقد الترميمية ” المتجددة ” تنتج عن تكاثر في الخلايا الكبدية منتجة نسيجاً كبدياً بأشكال ومقاييس مختلفة وقد يكون وظيفة هذه الأنسجة المتجددة غير طبيعي .( وتكون هذه العقد محاطة بأنسجة ليفية).
أعراض تشمع الكبد:
قد تختلف اعراض تشمع الكبد بشكل كبير جدا من شخص لآخر , فقد يكون المريض بدون أية أعراض تذكر حيث لايشتكي من اي شيْ ولا يعرف أنه مريض…. والنقيض الآخر ان يحضر الى المستشفى بسبب غيبوبة كبدية{ناتجة عن فشل كبدي كامل}, أو قد يحضر نتيجة نزيف دموي حاد وشديد ناتج عن انفجار دوالي المريْ او دوالي المعدة وقد تكون زيارة المستشفى او الطبيب ناتجة عن استسقاء في البطن….الخ. و أحيانا تكون تلك المضاعفات المذكورة أول أعراض تنكشف لذلك المرض الخطير.
. وهناك حالات كثيره يتم اكتشاف المرض عن طريق الصدفة عند اجراء جراحة للبطن أو عند ملاحظه بعض العلامات مثل تضخم في الكبد ولكن بدون شكوى للمريض…..مع العلم بأن تضخم الكبد يكون موجودا في المراحل الأولية من التشمع وعادة ما يختفي ذلك التضخم مع مرور الوقت كنتيجة لتحطيم خلايا كبدية وكنتيجة للتليف الذي يقلل في حجم الكبد
وهناك مجموعه أخرى من مرضى تشمع الكبد قد يحضروا الى العيادة بسبب معاناتهم من تعب عام وارهاق مع وجود فقدان في الشهية ونقص في الوزن,غثيان, يرقان بسيط بالأضافة الى خسارة في حجم العضل في الرجلين, وقد يشكو المريض من الالم في البطن الذي قد يكون نتيجة ضخامة الكبد وتمدد محفظة غليسون او نتيجة الحبن.
وتعتمد تأثيرات التشمع على مدى الضرر الذي اصاب الكبد….ولكن بصورة عامة فأن الاعراض الهامة والخطيره تكون ناتجة عن سببين رئيسيين هما:
1)) العقيدات المتجددهNodular Regeneration) ) على المسافات البابية في الكبد وهذا قد يؤدي الى الاعراض التالية:
-1نزيف دموي هضمي علوي: وفي هذه الحالة يتقأ المريض دما” أحمرا” أو قد يظهر النزيف بشكل براز أسود اللون مشابه لون ولزوجة الزفت. ويكون السبب أما أنفجار دوالي المريء أو دوالي المعده أو أن يكون ناتجا عن قرحة هضمية أو التهابات حادة نازفة في المعدة أو الأثني عشر….لذلك فأن تنظير الجهاز الهضمي العلوي سيكون أساسي لمعرفة السبب… وقد يكون التنظير علاجيا وذلك بتصليب دوالي المريء النازفة خلال عملية التنظير نفسها أو أن نقوم بربط تلك الدوالي النازفه.
. وفي حالة تقيء المريض دما فعادة ما يكون التقيء مختلطا بمحتويات المعدة من السوائل الحمضية أو من الطعام.
هذا ولقد شاهدت العديد من الحالات خلال عملي في هذا المجال الثلاثين السنة الماضية كان النزيف الدموي نتيجة انفجار دوالي المريء العلامة الاولى والأنذار الأول لمرض تشمع الكبد والذي لم يكن معروفا للمريض من قبل.
ومن المعروف أن علاج دوالي المريء النازفة يكون صعبا في بعض الحالات. وقد نبدأ بأعطاء المريض مادة Vasopressin وهي مادة قابضة على الطبقة العضلية في الشرايين الصغيرة وتعمل على تخفيف تدفق الدم في الدوران البابي. ألا أن هذه المادة يجظر استعمالها لدى المرضى المصابين بأمراض الشرايين الأكليلية, كما انها قد تسبب الآم وتقلصات في البطن. ونستعمل كذلك الانبوب المطاطيBlackmor-sengstaken الذي يتم ادخاله الى المريء والمعدة عن طريق ألانف.وعندما نقوم بنفخه يعمل على ضغط سقف المعدة وأوردة المريىء السفلية مما يسبب وقف النزيف من الدوالي . والعيب في هذا الانبوب المطاطي أنه صعب التحمل لدى الكثير من المرضى وأنه قد يسبب بعض التقرحات في البلعوم وأسفل المريىء وسقف المعدة وأحيانا نستعمل المعالجة التصلبية Sclerotherapy كعلاج في حالة دوالي المريىء النازفة, وذلك بحقن الدوالي بمادة تعمل على تصلب المريىء. هذا بالأضافة أن المريض قد يحتاج الى تناول دواء Propranolol طوال حياته.
هام في علاج دوالي المريئ النازفه :
…………………………………………. ……
في السنوات الخمس عشر الأخيره يعتبر ربط دوالي المريئ النازفه أفضل طريقه لعلاجها وبنتائج ممتازه … ويعتبر الربط عن طريق المنظار الداخلي أحدث تقنية يتم خلالها ربط الأوردة المنتفخة بأربطة مطاطية مرنة، وتعتبر هذه الطريقة أكثر سلامة من العلاج بالحقن ولها نفس الفاعلية. وهي الطريقه التي نستعملها حاليا في مختلف مستشفيات الأردن الخاصه والحكوميه.
…………………………………………………..
. ويجب التركيز أنه في حالة تشمع الكبد فقد يكون هناك نقص في عوامل تخثر الدم{نقص في كمية البروترومبين } مثلا” بالأضافة الى نقص في صفيحات الدم وتغيير في شكلها وقد يكون مصطحبا” بالتهابات في الشرايين الصغيره المساة{Arterioles }. وكل هذا وذاك يزيد من قابلية ومن أمكانية النزيف عند ذلك النوع من المرضى .
-2 تضخم في الطحال: وهذا ما قد يجعل المريض يشكو من ألم وثقل في المنطقة العليا اليسرى من البطن….وقد يشكو المريض من شعور بتورم في تلك المنطقة المذكورة. ويتضخم الطحال في حالة تشمع الكبد نتيجة عدم أستطاعة الدم الخروج منه والدخول الى الكبد المتليف فيتضخم حتى يتسع لكمية أكبر من الدم. وهذا ما قد يسبب تليف أنسجة الطحال نفسها ويصبح هذا العضو أشبه بكيس مليء بالدم كنتيجة حتمية لصعوبة خروج هذا الدم من الطحال والكبد .
-3 ا لاستسقاء {الحبن}:رشح مائي أو تجمّع للسائل الحر في تجويف الغشاء البريتوني (الغشاء المغلّف لتجويف البطن)، ما يؤدّي إلى انتفاخ البطن وامتلائه….
ومن الواضح أن الاستسقاء في حالات التشمع وفي حالة أمراض الكبد بشكل عام يكون نتيجة عدة عوامل منها:
أ– نقص الالبومين في الدم وهي مادة تصنع في الكبد
ب– تأثير الاستروجينات { Oestrogenes} والعامل النخامي المضاد للأدرار وهذا مما يزيد من أمكانية حبس السوائل.
ج-زيادة أفراز الالديستيرون{Aldostérone} وهذا مما يزيد احتباس السوائل والصوديوم.
ويحدث الاستسقاء نتيجة تشمع الكبد وزيادة الضغط في الوريد البابي لذلك تبدأ السوائل بالتجمع في منطقة البريتون{في الفراغ البريتوني} بشكل تدريجي ونادرا ما يصل هذا السائل الى كمية كبيرة قد تصل الى {20 ليتر}أو اكثر….وفي هذه الحالة يظهر المريض متضخم البطن مع أنه يكون هزيل الأطراف نتيجة خسارة العضل في الرجلين واليدين. وعادة مايظهر الدوران الجانبي على سطح البطن المتضخم ونشاهد أوردة ممتدة ومتداخلة بلونها ألازرق على جانبي البطن, كما أنه قد تظهر تلك الأوردة الممتدة والمتداخلة حول السرة وهي علامات زيادة الضغط في الوريد البابي .
-4 دوران الدم الجانبي: في حالة ازدياد ضغط الوريد البابي الذي يحدث كنتيجة حتمية لتشمع الكبد تتم أتصالات بين الوريد البابي وبين أوردة كثيرة في الجسم من أهمها:
أ– اتصال الوريد البابي مع أوردة سقف المعدة وأوردة الجزء السفلي من المريء مما يؤدي الى دوالي المعدة ودوالي المري..
ب-اتصال الوريد البابي مع أوردة جدار البطن{ الذي يكون عادة مصطحبا” بالحبن أو الاستسقاء} فتبرز الأوردة على سطح البطن المتضخم ونشاهد أوردة ممتدة ومتداخلة بلونها الأزرق على جانبي البطن….وقد تظهر هذه الأوردة حول السَرة ….وفي بعض الحالات يمكننا سماع صوت نفخة في منطقة الوريد اليسرى.
ج- اتصالات الوريد البابي مع الأوعية المساريقية السفلية وكذلك مع الأوردة الباسورية: وهذا قد يسبب ظهور بواسير في منطقة الشرج عند بعض المرضى .
. د- اتصالات مع أوردة الحجاب الحاجز.
. ه- اتصالات الوريد البابي مع أوردة منطقة البريتون{وهو الغشاء الدقيق الملس اللماع الذي يغطي الأحشاء الموجودة في البطن بالأضافة الى تغطيته جوف البطن ) وفي بعض الحالات المرضية يتجمع في هذه المنطقة السوائل وتدعى هذه الحالة بالحبن أو الاستسقاء ..
نتائج الدوران الجانبي :
بالأضافة الى ما ذكر سابقا من دوالي المريء ودوالي المعدة وبروز الأوردةعلى جدار البطن وتكوين البواسير الشرجية…..الخ وكنتيجة لاتصالات الوريد البابي مع الأجهزة الوريدة قد نشاهد التالي:
أ-التسمم الدماغي لأن الأوردة الجانبية تحمل دما” قادما” من الجهاز الهضمي ملوثا” بمركبات آزوتية Nitrogenous مما يؤدي الى اعراض دماغية كبدية كاْضطرابات عصبية ونفسية .
ب-التسمم الدموي ببعض الجراثيم وخاصة Escherichia Coil الذي يحدث نتيجة عدم مرور دم الأوعية الجانبية الى مصفاة ومختبر الدم وهو الكبد. وتكثر الحمى نتيجة الالتهابات الميكروبية ويكون تنيجة تسرَب الميكروبات المختلفة من الامعاء وغيرها الى الدم وعجز مصفاة الكبد عن التعامل وحجز البكتيريا , في بعض الحالات تكون الحمى مفاجئة ومرتفعة وقد تؤدي الى تسمم شديد مما قد يؤدي الى الوفاة. وقد تظهر الحمى نتيجة التهاب جرثومي عفوي في منطقة البريتون أو التهاب في القنوات الصفراوية أو نتيجة أنواع أخرى من الألتهابات.
5– هزال عام مع وجود فقر الدم: أن فقر الدم في حالة تشمع الكبد له أسباب متعددة فقد يكون نتيجة نزيف من دوالي المريء أو دوالي سقف المعدة كنتيجة حتمية لارتفاع توتر الوريد البابي بسبب ضغط العقيدات المتجددة {Nodular Regeneration} على المسافات البابية في الكبد.
وقد يكون النزيف ناتج عن نقص في عوامل التخثر {البروترومبين} مثلا” أو بسبب نقص وانحلال الفيبرونيوجين . وكذلك فأن اضطرابات في الأوعية الصغيرة للطبقة تحت المخاطية الموجودة في جدار المعدة قد يسبب نزيف سطحي بها , ويجب ان لا ننسى مصادقة وجود قرحة هضمية { في المعدة أو الأثني عشر } أو وجود التهابات في المعدة والمريء والأثني عشر والتي قد يكون لها دور في حدوث النزيف في مرض تشمع الكبد.
وفي بعض الحالات يكون سبب فقر الدم هو النقص في مركبات الدم الخلوية نتيجة تحطيمها في الطحال.
أما أنواع فقر الدم في مريض تشمع الكبد فأما أن يكون من نوع كبير الكريات الحمر بتأثير الكحول واضطراب في أمتصاص فيتامين B12وحامض الفوليك أو أن يكون صغير الكريات نتيجة نقص الحديد.
ويمكن أن نلخص الموضوع بالقول بأن حوالي 30% من مرضى الكبد يتعرضون لفقر الدم ويكون السبب ناتج عن نقص في التصنيع أو زيادة واضحة في الضياع وفي تخريب كريات الدم الحمراء . وقد يكون هناك أسباب أخرى مثل سوء التغذية وسوء أمتصاص المواد الغذائية بالأضافة الى اضطراب في الوظيفة الطحالية ….الخ. هذا ومن المعروف فأن ارتفاع الضغط في الوريد البابي يجعل المريض يشكو من انتفاخ وتجمع الغازات فيه, ونقص واضح في الشهية, وقد يعاني من قيء خاصة في فترة الصباح بعد الاستيقاظ من النوم , أو من الشعور بالألم بعد تناول الطعام ويكون الألم في منطقة الكبد ….وبالطبع فتلك الأعراض المذكورة تكون ناتجة عن احتقان في المعدة والأمعاء ونتيجة لسوء الهضم وسوء امتصاص المواد الغذائية.
-6 اضطربات نفسية وعصبية:
في حالات التهابات الكبد المزمنة وتشمع الكبد قد تظهر تغيرات واضطرابات في العادات والتقاليد والطباع للشخص المصاب الذي قد يبدو منفعلا” متهيجا” مرتجفا” وفي بعض الحالات تشم رائحة فم كريهة تسمى الرائحة الكبدية…. وقد تتطور هذه الأعراض لتنتهي بغيبوبة كبدية كاملة. أما رائحة الفم الكريهة التي تشبه رائحة الفيران فعادة ما يكون سببها مواد متولدة في الأمعاء ومتسربة الى الدم , وهذه الرائحة هي علامة من علامات فشل الكبد وتعطينا الانطباع ببداية قرب دخول المريض في الغيبوبة الكبدية.
أما عن سبب حدوث هذه الأعراض العصبية والنفسية فقد يكون ارتفاع في كمية الامونيوم في الدم الشرياني نتيجة دوران الدم الجانبي, فمن الواضح أن احد أعمال الكبد هو تشكيل اليوريا {البوله} { urea } التي تعمل على تخليص سوائل الجسم من الأمونيا { 3 NH } . ومن المعروف أن الفلورا المعوية تشكل كميلا بأس بها من مادة الأمونيا التي تمتصها الأمعاء الى الدم ولولا دور الكبد لتراكمت في الدم وسببت غيبوبه كبديه {Hepatic Coma} ومن ثم الموت . وفي حالة تشمع الكبد وازدياد الضغط في الوريد البابي ونتيجة تشكيل تفرعات تجانبية ومسارب وريدية, ينتقل الدم من الوريد البابي مباشرة الى الوريد الأجوف متجاوزا” بذلك مختبر ومصفاة الجسم وهو الكبد , فترتفع بذلك الأمونيا في الدم مما يؤدي الى أعراض دماغية كبدية كأضطرابات عصبية ونفسية والتي قد تنتهي بالغيبوبة الكاملة في بعض الحالات.
وهناك ظروف وأسباب مباشرة عدة تدفع مريض الفشل الكبدي للدخول في غيبوبة كبدية من اهمها: -1 نزيف القناة الهضمية. -2 الحمى بمختلف أنواعها. -3 القيء, الأسهال أو الامساك. -4 أساءة أستعمال مدرات البول بدون مراقبة مخبرية للأملاح في الدم 5- ا- لأفراط في أكل البروتينات. –6 – تعاطي المشروبات الكحولية. –7– استعمال المخدرات أو المنومات .
هذا وقد تظهر تغييرات مبكره للغيبوبة الكبدية ومن أهمها الأنفعال والتهيج والرائحة الكبدية التي ذكرت سابقا” بالأضافة الى أعراض أخرى من بينها: * الأضطراب في النوم: فيغلب على المريض النوم نهارا” ولكنه يأرق ليلا“. * بطء الحركة والكلام. * الأكتئاب والقلق. * عدم الأكتراث لما يحدث حوله. * صعوبة التفكير. * أرتعاش الجسم بشكل عام وأصابع اليدين بشكل خاص. * التشوش . * اضطراب السلوك.
…………………………………………………………
. السبب الثاني : هبوط الكبد Hepatic Failure ) ) :
………………………………………………………..
- · أن هبوط الكبد يعتبر السبب الثاني الهام لظهور الأعراض التي تظهر في التهابات الكبد أو تشمع الكبد ومن أهمها:
أ- الصفار ،اليرقان ( Jaundice) : .. في حالة تشمع الكبد قد لايظهر اليرقان في البداية وأذا ظهر يكون معتدلا” ولكنه يزداد بشدة في المراحل الأخيرة من المرض. واليرقان هو تلون أنسجة الجسم بالأصبغة الصفراوية لذا يعطي اللون الأصفر لبياض العينين والجلد والأغشية المخاطية وكذلك لون البول….فقد يصبح لون البول مشابه للون الشاي أو الكولا. ومن الجدير بالذكر أن اللون الأصفر يظهر بوضوح عند المرضى ذوي البشرة الفاتحة ولكن قد يتحول اٍلى اللون الأخضر اذا زادت انسداد القنوات الصفراوية خارج أو داخل الكبد . ومن ألاعراض التي تصاحب اليرقان الحكة الشديدة بالجلد {الهرش} ويكون ناتج عن ترسب مادة البيليروبين تحت الجلد مما يعطي الأحساس بالحكة, وهذا مما يجعلنا نرى آثار أظافر المريض في الأماكن التي يستطيع الوصول أليها من سطح الجلد وقد نرى آثار الدماء على جلده كنتيجة للهرش الشديد. ومن المعروف أن اليرقان يحدث أذا ما كان البيليروبين في المصل أكثر من {3ملغم%} وأن اصابة الخلايا الكبدية يؤدي الى عودة الصفراء من الجهاز الصفراوي الى المسافات اللمفاوية ومنها الى الدم وبعدها يحدث الصفار {اليرقان}.
ب- تورم القدمين والساقين: عادة ما يكون مصطحبا” مع الأستسقاء الكثير في منطقة البريتون ويقتصر في معظم الأحيان على القدمين والساقين الا أنه قد يمتد في بعض الحالات وبشكل تدريجي ليشمل الفخذين والخصيتين وأسفل الظهر.
بقلم د. نعيم ابو نبعه
إستشاري أمراض الجهاز الهضمي والكبد